Epatite C, quella piccola epidemia

Panoramica Sanpa

L”epatite C è presente su tutto il territorio nazionale, soprattutto tra chi fa uso di droghe. Aumenta la percentuale delle persone che rispondono ai farmaci. Ma per il vaccino siamo ancora in alto mare

di Silvia Mengoli

Ho iniziato a farmi alla fine degli anni ’80, assieme ad un gruppo di amici. All’inizio usavamo le stesse siringhe. Poi la paura dell’Aids ci ha fatto cambiare le abitudini. Nessuno di noi era positivo all’Hiv. Per fortuna. Ma tutti abbiamo contratto il virus dell’epatite C”. Giovanni, 37 anni, di Cesena, aspetta il suo turno nella saletta del Centro Medico di San Patrignano per un altro prelievo di controllo. “La percentuale dei ragazzi positivi al virus dell’epatite C è molto alta (circa il 90 per cento)”, spiega Antonio Boschini, infettivologo, responsabile della struttura sanitaria della comunità. “Nel corso degli anni si è registrata una riduzione dell’incidenza, dovuta ad una maggiore informazione e quindi ad un cambiamento delle abitudini comportamentali, ma la diffusione del virus è rimasta comunque elevata. Molto di più rispetto all’Hiv”.

Vero è che si tratta di un virus molto resistente “che sopravvive anche per giorni fuori del circolo ematico”. E’ altrettanto vero che nella storia di un tossicodipendente il contagio è molto precoce: “Chi ha fatto uso di droga per via iniettiva, anche solo per un anno, spesso risulta già Hcv positivo. Purtroppo non esiste una spiegazione epidemiologica che motivi tutto questo e neppure che spieghi come mai persone, che asseriscono di non avere mai fatto uso di siringhe di altri, hanno in realtà l’epatite C. Un’ipotesi personale, senza alcun riscontro scientifico, è che alcune pratiche, adottate in gruppo dai tossicodipendenti, facilitino ugualmente la trasmissione del virus. Un esempio? Aspirare la droga con la propria siringa, ma tutti dallo stesso recipiente”.

In Italia l’epatite C è presente su tutto il territorio nazionale, soprattutto tra i tossicodipendenti. A livello mondiale si stima che il 3 per cento della popolazione sia infetto e che oltre 170 milioni di persone siano colpite dalla malattia. “E’ quasi un’epidemia”, puntualizza Anna Maria Polifemo, epatologa, “che tra chi fa uso di droghe raggiunge picchi altissimi. Si contrae infatti per contatto di sangue”. Molto rara (nell’ordine di un 7 per cento) è invece la trasmissione per via sessuale.

“In realtà anche in questi casi”, precisa la dottoressa Polifemo, “a fare la differenza sono sempre i contatti di sangue , infatti le secrezioni non bastano a determinare il contagio”. Anche la trasmissione in gravidanza non è frequente: solo il 10 per cento dei casi. “La positività all’Hcv del bambino va subito confermata, verificando se ci sono segni di infiammazione nel fegato e controllando la viremia”. Il piccolo, infatti, potrebbe risultare positivo perché ha preso gli anticorpi dalla mamma e non il virus. “La trasmissione materno–fetale non è comunque scongiurabile. Ci vuole un po’ di sfortuna perché si verifichi, ma purtroppo non c’è alcun modo di prevenirla”. In caso di infezione nel bambino si tende ad aspettare prima di affrontare la terapia farmacologica, l’unica esistente, la stessa che assumono gli adulti. “L’Interferone, ora usato in combinazione con un antivirale puro, la Ribavirina, è la sola cura a disposizione per intervenire sull’epatite C. Purtroppo è molto pesante ed ha effetti collaterali anche gravi. Per questo nei bambini si tende a ritardarla il più possibile”.

I sintomi sono eclatanti soprattutto nei primi mesi del trattamento: febbre, dolori muscolari ed articolari, mal di testa. Successivamente tendono a scemare, ma rimane un profondo senso di stanchezza per tutto il tempo della cura “che dura minimo sei mesi”, precisa la Polifemo, “condizionando quindi la vita quotidiana per un lungo periodo”. Molti la interrompono, come Giovanni: “La prima volta non sono riuscito a portare a termine la terapia. Me l’hanno sospesa. Era troppo faticosa per me, dovevo farci i conti tutti i giorni. Richiede una grande resistenza fisica e psicologica. Ora ci sto riprovando”. “L’intolleranza personale dettata da un particolare momento o da altre contingenze”, riprende la Polifemo, “non significa che non si possa ritentare più avanti. Del resto non ci sono altre possibilità terapeutiche”. E in attesa di ricominciare? “La malattia non dà sintomi. Non si sta male. Quindi permette una vita normale. Certo chi ha l’infezione deve evitare di eccedere con le bevande alcoliche. Ci sono molte forme di epatite che non evolvono mai in cirrosi, associare un danno da alcol può invece accelerare il passaggio. È bene tenersi sempre controllati e se la situazione lo richiede, pensare di iniziare la terapia”.

Uno dei fattori limitanti, che spinge a non prescrivere i farmaci contro l’epatite C, è una valutazione del costo–beneficio. “Oltre agli effetti collaterali comuni a tutti, che sono simili ad una sindrome influenzale”, spiega Antonio Boschini, “non vanno sottovalutati quelli che si manifestano a livello psicologico o addirittura psichiatrico, come depressione, psicosi, allucinazioni, comportamento aggressivo. Diventa, quindi estremamente importante scegliere il momento più opportuno per iniziare la terapia, tenendo in considerazione non solo la situazione clinica della persona, ma anche altri fattori, come ad esempio lo stato d’animo della stessa. In genere noi la prevediamo dopo un anno dall’ingresso del ragazzo. Sarebbe assurdo sovraccaricarlo di altre fatiche, proprio nella fase più delicata. D’altro canto se l’intervento farmacologico risulta indispensabile, cerchiamo di programmarlo durante la permanenza in comunità. A San Patrignano le persone ricevono tutto il sostegno di cui hanno bisogno e non soltanto dal punto di vista medico”.

Attualmente è a disposizione un nuovo tipo di Interferone a lento rilascio da assumere una sola volta alla settimana (erano tre per quello precedente). “E’ molto più tollerato. Tanto è vero che gli studi più recenti parlano di una risposta positiva alla nuova terapia del 60 per cento (circa 20 per cento in più rispetto a prima), ovvero a distanza di un anno dal trattamento le transaminasi continuano ad essere normali e la viremia è negativa”. Le chances quindi ci sono: molte di più rispetto a qualche anno fa.

“Allo stato attuale la cura risulta totalmente inefficace per il 20 per cento di persone. Un’altra percentuale analoga si normalizza sotto terapia, ma una volta interrotto il farmaco ritorna allo stato iniziale. Prima gli insuccessi erano maggiori. Sono comunque dati da prendere con precauzione perché devono essere verificati nel lungo termine. Speriamo di fare ulteriori passi avanti”. Problematico diventa intervenire in presenza di un altro virus dell’epatite (ad esempio il virus B) in quanto, essendo molto diversi, non esiste un farmaco che possa essere efficace su entrambi. Così come nei casi di positività anche all’Hiv. “E’ la nuova emergenza”, sottolinea Antonio Boschini. “Oggi come oggi, tra le persone sieropositive la principale causa di morte è proprio la cirrosi epatica. Non tanto perché in aumento rispetto a prima, ma perché le nuove terapie antiretrovirali hanno ridotto nettamente le complicanze della sieropositività, quindi tumori, toxoplasmosi, citomegalovirus ed altre patologie. La riduzione dei rischi legati a questo tipo di infezioni ha fatto emergere l’aggressività dell’epatite C nelle persone sieropositive, e pertanto l’attenzione dei medici si sta ora indirizzando in tale direzione”. Valutando anche tipi di intervento fino ad ora non presi in considerazione. “Il trapianto di fegato, ad esempio. Negli Stati Uniti è stato sperimentato. Purtoppo, in Italia la questione se includere o meno le persone sieropositive tra quelle che hanno diritto agli organi trapiantati crea ancora molta polemica. Si pensa che non debba essere un ‘privilegio’ da riservare a chi ha aspettative di vita limitate. In realtà, grazie alle nuove terapie per l’Hiv, questo ragionamento non è più così valido”. Ma senza arrivare al caso estremo del trapianto, si potrebbe comunque ricorrere ai farmaci per l’epatite C. “Ed evitare così il peggiorare della situazione. Di certo non si può restare a guardare. Il problema è che le esperienze cliniche al riguardo sono ancora molto scarse. Ogni caso deve essere valutato singolarmente. Comunque sia, non si può pensare di ottenere dei risultati senza agire su entrambe le infezioni. Prima di tutto sull’Hiv, facendo salire le difese immunitarie, e poi sull’epatite C con Interferone combinato con la Ribavirina”.
Nella popolazione tossicodipendente, una percentuale molto alta di persone positive all’Hiv, lo sono anche al virus dell’epatite C. “E’ un’epidemia”, ribadisce la Polifemo. “Ma non deve essere dimenticata”. E per il vaccino? “Siamo in alto mare”, risponde. “Ancora troppo lontani”.

Cinque tipi di virus
Ad oggi si conoscono cinque differenti virus dell’epatite.

Epatite A. E’ un’infezione benigna che si trasmette tramite acqua ed alimenti contaminati dalle feci di soggetti malati. Per tale motivo è diffusa soprattutto nei Paesi in via di sviluppo, o in zone in cui si consumano frutti di mare provenienti da acque contaminate. Il periodo d’incubazione va dai 15 ai 45 giorni ed il decorso è generalmente benigno e dura dalle due alle 10 settimane, dopodiché si guarisce senza conseguenze. Nel sangue rimane la presenza di anticorpi anti–virus dell’epatite A, che testimoniano l’avvenuta infezione. Soggetti maggiormente esposti sono coloro a stretto contatto con persone infette, i viaggiatori internazionali, i tossicodipendenti, i bambini, gli anziani non autosufficienti, gli omossessuali. Esiste la vaccinazione antiepatite A che protegge da questo tipo di infezione. Comunque sia, l’epatite A non comporta rischi per il feto.

Epatite B. Questo virus è presente in tutto il mondo, ma è più diffuso nelle fasce di popolazione a basso livello socioeconomico. Si trasmette per contatto con liquidi biologici, quali sangue e derivati, sperma e liquidi vaginali infetti; la trasmissione può avvenire anche da madre infetta al bambino durante la gravidanza. Il periodo di incubazione va dai due ai sei mesi. Nella maggior parte dei casi la malattia guarisce e nel sangue rimane la presenza di anticorpi anti–virus dell’epatite B che testimoniano l’avvenuta infezione. In un certo numero di casi, però, il virus continua a replicarsi e a produrre particelle infettanti chiamate ‘antigeni’ (HbsAg, HbeAg), gli anticorpi protettivi non si formano: il soggetto può continuare a trasmettere l’infezione ad altre persone, con cronicizzazione ed evoluzione della malattia, rischiando di compromettere seriamente il fegato. Esiste la vaccinazione antiepatite B, che dal 1991 è obbligatoria e gratuita per tutti i nuovi nati e per i dodicenni, oltre che per altre categorie a rischio (es. pazienti politrasfusi, emofiliaci, emodializzati, tossicodipendenti, etc…). La malattia può essere prevenuta, adottando comportamenti corretti, quali: rapporti sessuali protetti, evitare lo scambio di siringhe usate, o di oggetti personali come lo spazzolino da denti, rasoi, tagliaunghie, accertarsi delle condizioni igieniche dei locali che praticano tatuaggi, fori alle orecchie e piercing.

Epatite C. Si trasmette per contatto con liquidi biologici, come sangue e suoi derivati infetti. Il rischio di trasmissione attraverso rapporti sessuali, o per gli operatori sanitari durante l’assistenza medico–chirurgica, oppure da madre infetta al bambino durante la gravidanza, è basso. A maggior rischio sono i tossicodipendenti. Il periodo d’incubazione va dalle due settimane ai sei mesi. Molto frequentemente può cronicizzare ed evolversi verso quadri clinici di grave compromissione epatica. Purtroppo non è ancora disponibile un vaccino specifico nei confronti dell’infezione da HCV, attualmente in fase sperimentale. Può essere prevenuta, adottando i comportamenti corretti già indicati per l’epatite B.

Epatite D. E’ una malattia infettiva causata da un virus che è generalmente in grado di replicarsi solo in presenza di quello dell’epatite B. L’infezione può avvenire in due modi: può essere contemporanea all’infezione da virus B o ci può essere sovrainfezione di virus D in un portatore cronico di HbsAg. Il virus D è molto contagioso e spesso causa focolai intrafamiliari di infezioni acute e croniche e, addirittura, in alcuni casi, epatiti fulminanti. Non esiste una vaccinazione specifica, ma quella antiepatite B protegge anche dall’infezione da virus D, impedendo la replicazione dello stesso. Per prevenirla valgono tutte le regole comportamentali che evitino un contatto con soggetti portatori di HbsAg e virus D.

Epatite E. E’ simile all’epatite A. La malattia non cronicizza e non sono stati osservati ‘portatori sani’ potenzialmente in grado di trasmettere l’infezione. L’andamento della malattia può evolvere verso la forma fulminante con maggiore frequenza nelle donne gravide, specialmente se l’infezione avviene nel terzo trimestre della gravidanza. Non esiste ancora la vaccinazione antiepatite E.

Le varie forme di epatiti, soprattutto la C, sono diffuse su tutto il territorio nazionale. L’epatite A particolarmente in Puglia e Campania, l’epatite B e D nelle Regioni del Centro–Sud. Inoltre, da uno studio eseguito sui donatori di sangue, si è osservato che circa l’1% della popolazione presenta anticorpi anti–HEV, segno di una precedente infezione superata senza conseguenze.

Fonte: Ministero della Salute – Dipartimento della Prevenzione

Il rischio non si chiama solo eroina
Innanzitutto si deve tenere conto del fatto, spesso sottostimato o addirittura non risaputo, che l’assunzione per iniezione endovenosa non è riservata solo all’eroina ma, è assai frequente anche fra chi assume cocaina, con la conseguente esposizione ad un elevato rischio di contrarre gravi infezioni. In secondo luogo, l’effetto ‘empatico’ di psicostimolanti come ecstasy, cocaina ed amfetamine, e l’accresciuta confidenza con gli altri, la rimozione delle barriere emotive e comunicative che queste sostanze producono, possono contribuire a sottovalutare il rischio che comporta un rapporto sessuale non protetto. In questo contesto, il rischio di infezione non è legato solo alla possibilità di contrarre il virus HIV, ma anche a malattie dell’apparato uro–genitale, quali gonorrea o sifilide, che, anche se non gravi come l’AIDS, possono cronicizzare e produrre danni notevoli a vari organi, incluso il sistema nervoso. L’assunzione di psicostimolanti, inoltre, può influire negativamente sulla contemporanea presenza di patologie infettive. È stato infatti dimostrato come la demenza prodotta dal virus dell’AIDS peggiori sensibilmente in presenza di una contemporanea assunzione di sostanze psicostimolanti. Infine, è risaputo che la presenza del virus dell’AIDS indebolisce fortemente il sistema immunitario, mettendo il tossicodipendente a rischio per altre patologie. E’ infatti noto che i tossicodipendenti HIV–positivi incorrono in un maggior rischio di contrarre polmoniti, endocarditi, e sepsi sistemiche come conseguenza di iniezioni endovenose di eroina o cocaina, così come è dimostrato che l’assunzione di psicostimolanti, in presenza di questo quadro clinico, peggiora in maniera importante la demenza prodotta dal virus dell’AIDS. Sono dunque molte, non solo l’eroina, le sostanze che mettono a rischio di sviluppare stati di immunodeficienza, rendendo il fisico vulnerabile nei confronti di diverse patologie.